Точная и быстрая диагностика дисфагии при помощи эндоскопического исследования акта глотания

Содержание

Клиническая диагностика дисфагии

Точная и быстрая диагностика дисфагии при помощи эндоскопического исследования акта глотания

Важно детальное обследование, которое позволяет поставить диагноз с полной определенностью. Важно точно определить то место, в котором пациент ощущает затруднения глотания. Дифференциальный диагноз ротоглоточной и пищеводной дисфагии.

Диагностика и лечение ротоглоточной дисфагии

Хронометрированный тест с проглатыванием воды является недорогим и потенциально применимым скрининговым тестом, дополняющим данные анамнеза и клинического обследования.

Суть теста заключается в том, что больной выпивает 150 мл. воды с максимально большой скоростью, при этом регистрируется время и количество глотков.

На основании этих данных рассчитывается скорость проглатывания и средний объем глотка. Чувствительность теста составляет более 95%.

Тест может быть дополнен пищевым тестом с использованием небольшого кусочка мягкого хлеба, пудинга, помещаемого на спинку языка.

В то время как тест с проглатыванием воды может быть использован для диагностики дисфагии, он не пригоден для выявления аспирации, возникающей в 20-40% случаев при проведении после рентгеноскопии в силу отсутствия кашлевого рефлекса.

Более специфичными и надежными тестами диагностики дисфагии должны рассматриваться пробы, которые зависят от характеристик пациента и выраженности его жалоб.

В этом отношении следует отметить, что рентгенологическое исследование процесса проглатывания, известное как модифицированное исследование с бариевым глотком, является золотым стандартом диагностики ротоглоточной дисфагии, а назоэндоскопия является золотым стандартом выявления структурных причин дисфагии.

Рентгеноскопическое исследование может быть использовано для телетрансляции через Интернет, что облегчает интерпретацию результатов в отдаленных местностях. Также рентгеноскопическое исследование может помочь в профилактике аспирационных пневмоний.

Ниже приведенный алгоритм дает указания по использованию сложных тестов и процедур, необходимых для выбора терапии ротоглоточной дисфагии.

Течение и ведение орофарингеальной дисфагии

Изучение анамнеза

задача — исключить онкологический процесс, который можно предположить в следующих случаях:

  • Продолжительность заболевания короткая (менее 4 месяцев);
  • Заболевание прогрессирует;
  • Явления дисфагии обусловлены приемом твердой, а не жидкой пищи;
  • Есть потеря массы тела.

Более вероятна ахалазия, если:

  • Явления дисфагии обусловлены принятием как твердой, так и жидкой пищи;
  • Проблема существует много лет;
  • Отсутствует потеря веса.

Показания для выбора инструментальных тестов (рентгенологическое исследование или эндоскопия) противоречивы.

Эзофагография с барием

Бариевая эзофагография проводится в положении лежа на правом боку и позволяет выявить неравномерность просвета пищевода (участки обструкции, места поражения тканей и колец). Исследование с помощью бария ротоглотки и пищевода в период глотания является обычным скрининговым тестом.

Метод может помочь диагностировать ахалазию или диффузный спазм пищевода, хотя более значимой при этих состояниях является манометрия. Бариевая эзофагография позволяет увидеть даже незначительные стриктуры.

Этот метод может оказаться полезным в случаях, когда результаты эндоскопии были отрицательными.

Эндоскопия

Эндоскопия проводится с помощью фиброоптического зонда, вводимого через рот до желудка с детальной визуализацией верхних отделов пищеварительного тракта. Введение эндоскопа в полость желудка важно для исключения псевдоахалазии вследствие онкологии пищеводно-желудочного соединения. Ниже приведен алгоритм принятия решения.

Показания к эндоскопии при пищеводной дисфагии

Другие диагностические тесты

Пищеводная манометрия — этот диагностический метод менее доступен, чем рентгенологическое исследование с барием и эндоскопия, но в отдельных случаях очень полезен. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с использованием твердой или гидравлической измерительной аппаратуры.

Манометрия показана в тех случаях, когда предполагается, что причина дисфагии пищевода не может быть выявлена ни с помощью рентгенологического, ни с помощью метода эндоскопии, и была проведена антирефлюксная терапия с излечением эзофагита, что подтверждено с помощью эндоскопии.

Тремя главными причинами дисфагии, которые можно установить с помощью манометрии, являются ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода.

Радионуклидная сцинтиграфия пищевода — пациент проглатывает жидкость, содержащую радиоактивную метку, например, воду, смешанную с изотопом технеция-99 и коллоидной серой. Затем проводится измерение радиоактивности пищевода.

У больных с нарушенной сократимостью пищевода типичным является замедленный выход радиоактивной метки из пищевода.

В настоящее время эта методика кроме исследовательских лабораторий начала использоваться в специализированных институтах.

2013-11-09

Источник: http://medicalmatter.ru/gastroenterologiya/diagnostika-disfagii.html

Эндоскопическое исследование акта глотания – возможность постановки достоверного диагноза дисфагии

Точная и быстрая диагностика дисфагии при помощи эндоскопического исследования акта глотания

Нарушение функции глотания (дисфагия) – это признак различных поражений центральной нервной системы или начального отдела желудочно-кишечного тракта. Если у человека есть эпизоды нарушения глотания, а тем более частая или постоянная дисфагия, то такое состояние требует срочной консультации врача и полного тщательного обследования для выяснения причины заболевания.

Причины дисфагии

Для больных, особенно неврологических с последствиями инсульта или травмы, дисфагия – это серьезный симптом. Затруднение глотания является проблемой, которая лишает пациента надежды на выздоровления, ведь если больной не может нормально питаться, это приводит к нарушениям в процессе реабилитации и во всех сферах жизни человека.

Причин нарушения глотания может быть много. В зависимости от них дисфагия может быть:

  • функциональной;
  • истинной;
  • вызванной органическими патологиями.

Наиболее частой причиной возникновения затруднения глотания являются заболевания верхнего участка пищеварительной системы либо прилегающих органов, которые создают механические помехи для продвижения пищи.

Это воспалительные заболевания ротоглотки и пищевода, язвы и послеязвенные или посттравматические рубцовые сужения пищевода, новообразования самого пищевода или смежных органов (щитовидной железы, средостения, сосудистые опухоли и т.д.).

Истинная дисфагия или нарушение продвижения пищи и жидкости изо рта в глотку обнаруживается при поражении участков головного мозга, ответственных за функцию глотания, в результате чего происходит дезорганизация этого процесса.

При попытке проглотить что-либо человек поперхивается и пища или жидкость попадают не в глотку, а в верхние респираторные пути — носоглотку, гортань, трахею. После этого появляется сильный рефлекторный кашель и спазм дыхательных путей, что может привести к удушью.

Также после попадания даже мельчайших частиц инородных веществ (пищи, жидкостей) в бронхи и легкие могут возникать различные воспалительные осложнения (например, аспирационная пневмония).

Причиной истинной дисфагии может быть инсульт, болезнь Паркинсона, травмы головного мозга и т.д.

Функциональная дисфагия сопровождает неврозы и различные состояния, связанные с повышением нервной возбудимости человека. При таких состояниях сам процесс глотания не нарушен и пища не попадает в дыхательный тракт. Однако человек психологически противится проглатыванию пищи и продвижение её по пищеводу становится болезненным.
На видео о симптомах и признаках Дисфагии:

Диагностика дисфагии

Диагностика нарушения процесса глотания должна быть наиболее полной и тщательной, так как от возможности получения человеком питательных веществ зависит не только процесс выздоровления и реабилитации после тяжелых заболеваний, но и его жизнь.

Тем более, что затруднение глотание – это не отдельная патология, а лишь признак какого-либо заболевания, поэтому от получения достоверного диагноза будет зависеть качество и эффективность назначаемого лечения, а также прогнозы на благоприятный исход.

Эндоскопическое исследование акта глотания

Фиброгастродуоденоскопия – это метод исследования, при котором с помощью эндоскопа осматривается ротоглотка, пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка.

При проведении рутинного исследования можно выявить проблемы с процессом глотания.
Однако для более тщательного обследования возможно проведение эндоскопического исследования акта глотания во время кормления пациента.

При этом проводится наблюдение за процессом проглатывания различных пищевых компонентов, подкрашенных разными пищевыми красителями для лучшей визуализации. Исследование проводится при помощи специального устройства, позволяющего осматривать гортань и гортанную часть глотки. Эта процедура является абсолютно безвредной, не имеет побочных действий и отсроченных последствий.

Дополнительные методы обследования пациента

Если проведение эндоскопического исследования не дает полной информации о причинах дисфагии, то дополнительно возможно использование других инструментальных методов обследования для обнаружения болезней нервной системы или органов, находящихся в непосредственной близости с пищеварительной системой:

  • исследование сосудов головного мозга, аорты, других сосудов шеи и средостения;
  • эхоэнцефалография;
  • реоэнцефалография;
  • ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи;
  • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы, шеи и органов грудной клетки.

Лечение дисфагии

Лечение затруднения глотания будет коренным образом отличаться в зависимости от первопричин, которые привели к его появлению.

При заболеваниях пищеварительной системы в зависимости  от тяжести лечение может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. При опухолях лечение заключается в первую очередь в лечении онкозаболевания.

При органических заболеваниях ЦНС, а также последствиях травм, нейроинфекций и инсультов возможно проведение реабилитационного лечения в специализированных центрах, неврологических стационарах или на дому.

После проведения полного обследования и выяснения этиологии дисфагии врач может выбрать наиболее эффективную тактику лечения и как можно быстрее вернуть больного к нормальной жизни.

Эндоскопическое исследование акта глотания в медицинском центре Эвексия

В медицинской клинике Эвексия с 2013 года работает специализированное отделение эндоскопической диагностики, в котором проводится эндоскопическое исследование акта глотания, бронхоскопическое исследование и бронхоальвеолярный лаваж.

Эндоскопическое исследование процесса глотания проводится при всех патологиях, которые могут привести к затруднению глотания:

  • последствия травм головного мозга и инсультов;
  • атрофия отдельных групп мышц после длительной дисфункции (например, после длительного лечения в условиях реанимации);
  • патологии двигательных нейронов ЦНС – болезнь Шарко, боковой амиотрофический синдром и другие нейродегенеративные заболевания.

Источник: http://gidmed.com/novosti/endoskopicheskoe-issledovanie-dlya-diagnostiki-disfagii.html

Дисфагия

Точная и быстрая диагностика дисфагии при помощи эндоскопического исследования акта глотания

Дисфагия — патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле.

Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией.

При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет.

В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни.

Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Классификация

Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:

  • По анатомическому уровню: орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
  • По выраженности: выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II — проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.

На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной.

Характерные симптомы болезни — охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой.

При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.

Осложнения

При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии.

Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов.

При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.

Диагностика

Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:

  • Фарингоскопия. В ходе осмотра ротовой полости и глотки при помощи рефлектора обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
  • Рентгенография пищевода. Рентгеновское исследование с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
  • Эзофагогастроскопия. При эндоскопическом исследовании хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
  • Суточная рН-метрия. Является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.

Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов.

Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ.

Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние.

Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией.

Кроме наблюдения у гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, пульмонолога, фтизиатра, онколога, инфекциониста, невропатолога, ревматолога, аллерголога, эндокринолога, психиатра.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии.

Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/dysphagia

Дисфагия пищевода: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

Точная и быстрая диагностика дисфагии при помощи эндоскопического исследования акта глотания

По некоторым оценкам, через стационары и поликлиники с такой проблемой, как нарушение глотания, ежегодно проходит 10 млн американцев. Дисфагии соответствуют высокие показатели заболеваемости, летальности, и ею обусловлены большие затраты системы здравоохранения.

По материалам одного из исследований, средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с дисфагией оказалась в 2 раза больше по сравнению с теми, у которых дисфагии не было. Разница в затратах составила примерно 547 млн долларов. Частыми осложнениями дисфагии выступают аспирационная пневмония, нарушение питания и чувство стыда перед окружающими.

Дисфагия очень сильно влияет на общее состояние здоровья человека и качество жизни.

Дисфагия пищевода, что это такое?

Дисфагия – чувство застревания твердой и/или жидкой пищи, задержки или нарушенного прохождения через пищевод. Дисфагия — затруднение при глотании.

Она может сочетаться с изжогой или рвотой, но её необходимо отличать как от ощущения кома в горле (люди с повышенной тревожностью чувствуют ком в горле при отсутствии органической причины), так и от одинофагии (боль во время глотания, обычно связанная с гастроэзофагеальным рефлюксом или кандидозом).

Различают орофарингеальные и эзофагеальные причины дисфагии.

Функциональная дисфагия

Для установления диагноза необходимы все перечисленные ниже критерии:

  • чувство застревания твердой и/или жидкой пищи, задержки или нарушенного прохождения через пищевод;
  • исключение гастроэзофагеального рефлюкса как причины описываемой симптоматики;
  • отсутствие гистопатологических изменений.

Причины дисфагии пищевода

Орофарингеальная дисфагия возникает в связи с нервно-мышечной дисфункцией, нарушающей инициацию акта глотания глоткой и верхним пищеводным сфинктером (например, буль-барный или псевдобульбарный паралич и myasthenia gravis).

Глотание — сложный синхронизированный нервно-мышечный акт, который состоит из двух фаз — орофарингеальной и эзофагеальной. Дисфагия возникает, когда механические (анатомические) или двигательные (моторные) нарушения влияют на координацию механизма глотания, обеспечивающего пассаж пищевого комка от полости рта до желудка.

Орофарингеальная фаза глотания состоит из серии нервно-мышечных взаимодействий, которые обеспечивают продвижение пищевого комка из полости рта в пищевод.

Начальная фаза осуществляется произвольно и включает смыкание губ, приподнимание языка, прижимание его к нёбу для того, чтобы протолкнуть пищевой комок назад, по направлению к глотке. Далее, закрывая носоглотку, приподнимается мягкое нёбо.

При этом подъязычная кость перемещается вперед, и пищевой комок проходит из полости рта в глотку. Это стимулирует перистальтику фарингеальных мышц, и глотка приподнимается.

Как только глотка оказывается приподнятой, уменьшается натяжение перстнеглоточной связки, что приводит к расслаблению ВПС, таким образом обеспечивается прохождение пищевого болюса в пишевод.

Решающее, координирующее все действия значение как на произвольном, так и на непроизвольном уровне обеспечивают кора головного мозга и черепно-мозговые нервы V, IX—XII. Важно также отметить, что такие действия не только облегчают прохождение болюса через ротоглотку, но и включают защитные механизмы, предупреждающие аспирацию, в том числе закрытие надгортанником преддверия гортани и приподнимание гортани, то есть ее движение в направлении, противоположном перемещению болюса.

Эзофагеальная фаза происходит непроизвольно и начинается с момента релаксации ВПС и перехода пищевого комка в проксимальную часть пищевода.

Перистальтика инициируется в верхней трети проксимальной части пищевода (здесь мускулатура поперечнополосатая) под контролем ствола мозга и перемещается по направлению к дистальной части пищевода с его гладкой мускулатурой, регулируемой мышечно-кишечным сплетением. Пищевой комок затем проходит через НПС.

При этом сфинктер расслабляется, главным образом под влиянием высвобождающегося из мышечно-кишечных нейронов оксида азота, и пищевой комок оказывается в желудке.

Симптомы и признаки дисфагии пищевода

Пациенты с орофарингеальной дисфагией испытывают затруднения при попытке начать глотание: они могут подавиться, возникает регургитация в полость носа или содержимое попадает в трахею. У таких пациентов наблюдают слюнотечение, дизартрию, осиплость голоса и другие неврологические симптомы поражения черепных нервов.

Среди эзофагеальных причин различают морфологические изменения (доброкачественные или злокачественные стриктуры) и нарушение сократимости пищевода. Пациенты с заболеваниями пищевода жалуются на застревание еды после проглатывания, хотя уровень, на котором они чувствуют задержку, не соответствует истинному уровню обструкции.

Глотание жидкости не нарушено до тех пор, пока стриктуры не достигнут крайней степени.

ПризнакиВозможные причины
Тремор, атаксия, нарушения равновесияБолезнь Паркинсона
Повышенная утомляемость отдельных групп мышц, в особенности лицевыхMyasthenia gravis
Мышечные подергивания, уменьшение мышечной массы,слабостьЗаболевания с поражением мотонейронов, миопатия
Быстрое прогрессирование, постоянная дисфагия без признаков неврологической патологииНепроходимость пищевода, вероятность рака
Симптомы желудочно-пищеводного рефлюксаПептическая стриктура
Перемежающаяся дисфагияКольцо нижней трети пищевода или диффузный эзофагоспазм
Медленное прогрессирование дисфагии плотной пищи и жидкости (в течение мес и лет), иногда в сочетании с проявлениями регургитации в ночное времяАхалазия
Объемное образование в области шеи, увеличение щитовидной железыСдавление извне
Гиперпигментация, зрите матозная сыпь, мышечная болезненностьДерматомиозит
Феномен Рейно, артралгии, уплотнение кожи/контрактуры пальцевСистемная склеродермия
Кашель, одышка, застойные явления в легкихАспирация в дыхательные пути

Диагностика дисфагии пищевода

Дисфагия может быть симптомом тяжёлого заболевания, поэтому пациента необходимо немедленно обследовать. Наиболее оптимальный метод исследования — эндоскопия, так как она облегчает проведение биопсии и расширение стриктур.

Если отклонений не выявлено, то проводят контрастную рентгеноскопию с бария сульфатом, которая позволяет выявить причину нарушений моторики. В некоторых случаях необходима пищеводная манометрия.

Алгоритм обследования обобщает подход в диагностике дисфагии и содержит перечень её основных причин.

Проводя дифференциальную диагностику при дисфагии, приходится учитывать множество различных вариантов патологии. При первоначальной оценке симптомокомплекса дисфагию необходимо дифференцировать от комка в горле, одинофагии и гиперчувствительности пищевода (функциональной дисфагии), однако разделение этих состояний может составить большие трудности.

Первый шаг в обследовании больного с дисфагией состоит в проведении дифференциальной диагностики между орофарингеальной и эзофагеальной дисфагией.

Проведению различия между этими двумя состояниями помогут сбор подробного анамнеза и тщательное физикальное обследование. Одновременно это позволит выбрать правильный путь диагностического поиска.

Показано, что как в клинической практике, так и в научных исследованиях существенную пользу на данном этапе оказывает «Вопросник по дисфагии Клиники Мэйо» (Mayo Dysphagia Questionnaire).

Важно иметь в виду (особенно при доброкачественных причинах дисфагии), что до обращения за медицинской помощью больные, как правило, тем или иным способом компенсируют свое состояние, каким-то образом преодолевают дискомфорт.

Они прибегают к более тщательному пережевыванию пищи; медленнее едят; избегают некоторых видов пищи или напитков; выбирают какую-то специфическую позу во время еды, например, сидят с выпрямленной спиной (как при ахалазии) или во время проглатывания наклоняют голову вперед и упираются подбородком в грудь; иногда изменяют рацион, переходя в основном на более мягкую или даже жидкую пищу.

В процессе физикального обследования необходимо обратить особое внимание на состояние зубов больного и на то, как он глотает.

Неплохо попросить больного прожевать и проглотить пищу непосредственно в процессе обследования, понаблюдать, не появится ли кашель, не станет ли голос «влажным», не прибегнет ли пациент к компенсирующим приемам (таким, как наклон головы вперед так, чтобы подбородок упирался в грудь; сдвоенное глотание, глотание очень маленькими порциями; слишком долгое жевание).

Нужно тщательно осмотреть и пропальпировать шею, имея целью не пропустить увеличение лимфатических узлов и щитовидной железы, объемные образования, девиацию трахеи. Для того чтобы выявить возможную заинтересованность ЦНС, обязательно проверяют симптоматику, которая касается черепно-мозговых нервов.

Первоначальное обследование призвано определить, является ли дисфагия орофарингеальной или эзофагеальной, имеет место механическое препятствие или нарушена двигательная функция.

Если подозревается нарушение двигательной функции на орофарингеальном уровне, самым лучшим подходом следует признать видеофлюороскопическое исследование с проглатыванием контраста при участии опытного логопеда или реабилитолога.

С другой стороны, если предполагается злокачественное новообразование с локализацией в области рта или глотки, проводят эндоскопическое исследование с осмотром также носоглотки и гортани.

В отношении больных с подозрением на механическую эзофагеальную причину дисфагии предпочтение в первую очередь следует отдать эндоскопическому исследованию верхних отделов ЖКТ, так как, скорее всего, потребуется биопсия, и во время исследования можно будет осуществлять лечебные манипуляции.

В тех случаях, когда речь идет о нарушении моторики пищевода, чтобы лучше определиться с диагнозом и планом лечения, проводят эзофагографию с барием. По проблеме дисфагии найти описание исчерпывающих диагностических подходов не удастся, выбор часто зависит от опыта эндоскописта и рентгенолога. В случае с дисфагией упомянутые диагностические методы призваны дополнять друг друга. Для того чтобы подтвердить диагноз ахалазии или уточнить предполагаемое нарушение двигательной функции пищевода, когда исключена механическая причина состояния, проводят пищеводную манометрию.

Анамнез. Анамнез болезни начинается с описания остроты начала и длительности существования симптомов. Пациенты должны описать, какие продукты вызывают дисфагию и где локализуется затруднение проглатывания.

Особенное внимание следует обратить на то, какая -твердая, жидкая или и та и другая – пища вызывает дисфагию; выбрасывается ли пища через нос; вытекает ли изо рта слюна или выпадает пища; кашляют ли они или поперхиваются во время еды.

Анализ симптомов должен выявить характерные симптомы нейромышечных, желудочно-кишечных и системных заболеваний, а также выявить осложнения.

Значимые симптомы нейромышечных болезней включают слабость и легкую утомляемость, нарушения походки или балансирования, тремор, затруднения речи. Значимые симптомы желудочно-кишечной патологии включают изжогу или другие жалобы, свидетельствующие о рефлюксе.

Симптомы, характерные для системных заболеваний соединительной ткани, включают боль в мышцах и суставах, синдром Рейно, поражение кожи (сыпи, отечность, утолщение).

Анамнез жизни должен выявить заболевания, которые могут привести к развитию дисфагии.

Обследование. Обследование должно выявить типичные признаки нейромышечных, желудочно-кишечных и системных заболеваний, а также выявить осложнения.

Общий осмотр должен определить нутритивный статус (включая массу тела). Полное неврологическое обследование должно быть проведено с особым вниманием к наличию тремора в покое, функции черепных нервов.

Симптомы тревоги («красные флаги»). Дисфагия сама по себе выступает как тревожный симптом, но некоторые критерии особенно важны:

  • признаки полной непроходимости (в частности, истечение содержимого полости рта, полная невозможность проглатывания);
  • дисфагия, приводящая к похуданию;
  • появление новых признаков очагового неврологического дефицита, особенно объективно подтвержденной мышечной слабости.

Интерпретация полученных результатов. Дисфагия, которая возникает в сочетании с острой неврологической патологией, наиболее вероятно, представляет одно из ее проявлений; впервые возникшая дисфагия на фоне стабильно протекающего хронического неврологическою заболевания может иметь другое происхождение.

Дисфагия только плотной пищи указывает на механическую обструкцию; затруднение глотания как плотной, так и жидкой пищи не имеет специфического характера. Истечение слюны и пищи из полости рта во время еды или регургитация в полости носа характерны для орофарингеального типа поражения.

Регургитация небольших количеств пищи при надавливании на шею сбоку указывает на наличие глоточного дивертикула.

Жалобы на затрудненную эвакуацию пищи и г ротовой полости или застревание на уровне нижнего пищеводного сфинктера, как правило, достаточно точно указывают на уровень локализации патологического процесса. При ощущении затрудненного прохождения пищи в верхней части пищевода локализацию процесса установить сложнее.

Некоторые признаки указывают на возможность наличия того или иного заболевания, но их чувствительность и специфичность варьируют и не позволяют надежно подтвердить или опровергнуть конкретный диагноз; однако на их основе можно планировать дальнейшее обследование.

Дополнительное обследование. Следует провести исследование с глотком бария (плотной консистенции).

При выявлении признаков обструкции для исключения злокачественного новообразования проводят эндоскопию (при необходимости с биопсией).

Если при рентгеноскопии с барием отклонений не выявлено или имеются признаки моторных нарушений, проводят исследования двигательной активности пищевода. Другие исследования планируют исходя из имеющихся проявлений.

Источник: http://www.wyli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/disfagiya-pishchevoda-simptomy-lechenie-prichiny-priznaki.html

Методичка для логопедов. Часть 5. Диагностика и классификация дисфагий

Точная и быстрая диагностика дисфагии при помощи эндоскопического исследования акта глотания

Методические основы диагностики

и коррекции речевых нарушений в работе логопеда со взрослыми

Часть 5. Диагностика и классификация дисфагий

Составитель:
член ассоциации нейрореабилитологов  России
логопед – афазиолог первой категории
отделения восстановительной медицины –ранней нейрореабилитации Республиканской Клинической Больницы

имени Г.Г. Куватова  г. Уфы Фаткуллина Л.К.

Предыдущую часть методического пособия читайте в статье
«Методичка для логопедов,  работающих со взрослыми часть 4. Методика восстановления речи при различных формах дизартрии»

Дисфагия

Знание нарушений глотания, вызванных ишемическим поражением определенных  отделов или травмой,  необходимы логопеду — афазиологу, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга.

Логопед — афазиолог должен знать:

  • современную классификацию, клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения нарушений глотания, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп и при различных нозологиях;
  • методы диагностики и диагностические возможности методов непосредственного исследования больного;
  • клиническую картину нарушений глотания при локальных поражениях головного мозга;
  • особенности проведения обследования функции глотания у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму или операции на головной мозг;
  • основы мультидисциплинарной нейрореабилитации;
  • особенности клинически проявлений различных видов дисфагий;
  • провести дифференциальную диагностику нарушения глотания;
  • показания, противопоказания для коррекции при дисфагии
  • основы организации мультидисциплинарной реабилитации больных в современных условиях.

Логопед  — афазиолог должен уметь:

  • поставить предварительное логопедическое заключение;
  • заполнить заключение обследования, записать план по восстановительному обучению при дисфагии;
  • определить путь введения, оценить эффективность и безопасность проводимого восстановления;
  • наметить объем дополнительных обследований в соответствии с прогнозом развития болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
  • составлять программы диагностического обследования, использовать основные исследовательские методы с целью анализа специфики нарушений  глотательной функции;
  • собрать анамнез заболевания, приведшего к нарушению глотания;
  • иметь представление о нейровизуализационных методах обследования с целью уточнения диагноза основного заболевания;
  • установить логопедическое заключение при дисфагии;
  • применять выше перечисленные знания для решения научных и практических задач;
  • определить алгоритм реабилитации пациента с нарушением глотания;

 Логопед — афазиолог должен владеть:

  • основными приемами выбора и адаптации методов и методик исследования и восстановления функций глотания;
  • навыками коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания;
  • правильным ведением протокола обследования;
  • методами обследования функций глотания;
  • интерпретацией результатов обследования;
  • алгоритмом постановки логопедического заключения;
  • определения первичных и вторичных нарушений для решения задач профилактики и коррекции;
  • методами диагностики и коррекции различных форм нарушений функций глотания, и обеспечение адекватного питания;
  • современной классификацией дисфагий;
  • методами коррекции различных форм нарушений функций глотания, используя стратегии поведенческих тренингов, использование БОС.

Глотание обеспечивают следующие анатомические структуры: поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гладкие мышцы пищевода; языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы и их двигательные ядра; афферентные чувствительные волокна от рта и глотки в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов; нейроны прецентральной извилины и волокна кортикобульбарного тракта (супрануклеарная иннервация). В настоящее время выделяют четыре фазы  глотания.

Фазы глотания:

– орально — подготовительная фаза. Еда или жидкость находятся в ротовой полости, губы смыкаются, пища жуется, смешивается со слюной, формируется пищевой комок с помощью мышц языка, щек, неба. Эта фаза обеспечи вается работой V, VII, XII пар черепно-мозговых нервов. Движения органов ротовой полости в этой фазе являются произвольными;

—  орально — трансферная фаза. Эта фаза начинается тогда, когда пищевой комок начинает передвигаться задней частью языка. В это время назальная полость закрывается за счет сокращения мягкого неба.

Начинает реализовываться глотательный рефлекс. К управлению этими движениями присоединяется XI пара черепно-мозговых нервов;
– фарингиальная фаза.

Начинается с запуска глотательного рефлекса, гортань при этом поднимается, наклоняется вперед, что приводит к опусканию надгортанника.

— эзофазальная фаза (пищеводная). С помощью перестальтики пищевода пища продвигается в желудок. В управлении этим движением принимает участие X пара черепно-мозговых нервов.

Диагноз дисфагии у пациента ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы и анамнез

Логопед – афазиолог описывает  симптомы дисфагии,  которые появляются во время питья и приема пищи:

— затруднения  жевания

— нарушение гигиены рта

— слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

— «смазанная» речь

— выпадения пищи изо рта во время еды

— кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после   глотка)

— поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

— усиление одышки

— изменение качества голоса во время или после глотания,  (голос влажный»,   «булькающий», хрипота,  временная потеря голоса)

— срыгивание

— затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

— увеличение продолжительности акта еды

— тревожность по поводу приема пищи

При сборе анамнеза  логопеду – афазиологу необходимо уточнить:

  1. 1.  Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой — для пищеводной дисфагии).
  2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.
  3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
  4. Уменьшение массы тела
  5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит)
  6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)
  7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите
  8.  Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Клиническое обследование

— тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли

— оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника.

Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:

— живое сокращение мышц, смыкание ых складок, движение надгортанника в полном объеме — реакция сохранена;

— вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

— реакция отсутствует

— исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием

— оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью  осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале.

Клиническая шкала оценки функции глотания

Включает семь признаков, связанных с глотанием:

  • затруднение инициации акта глотания
  • задержка прохождения пищи в ротовой полости
  • задержка прохождения пищи в глотке
  • назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
  • легочная аспирация
  • снижение способности управлять слюновыделением
  • нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

Продолжение методического пособия  читайте в статье
«Методичка для логопедов, работающих со взрослыми часть 6.
Реабилитационные мероприятия при дисфагии»

Источник: http://LogopedRunet.ru/metodichka-dlya-logopedov-chast-5-metodicheskie-osnovy-diagnostiki/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.